かほく市国民健康保険　限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定証の申請について

医療費の一部負担金が高額になったとき、申請により自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として支給されます。
ただし、高額な外来診療や入院をされる場合に、あらかじめ「限度額適用認定証」（住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」）を医療機関に提示すれば、自己負担限度額までの窓口負担となります。「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付には申請が必要です。
窓口での申請の他、郵送での申請も可能です。

申請できる方

申請者は世帯主（限度額適用認定証を必要とする方が属する世帯の世帯主）ですが、以下の方も申請が可能です。

• 世帯主と同一世帯に属する国民健康保険加入者
• 世帯主と同一世帯に属する国民健康保険未加入者（世帯主・配偶者を除く）や、世帯主と世帯が別である方【委任状が必要】

申請に必要なもの

世帯主もしくは世帯主と同一世帯の国民健康保険加入者が申請される場合

• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（下記からダウンロード、もしくは窓口で交付）
• 限度額適用認定証が必要な方の国民健康保険被保険者証（コピーでも可）
• 世帯主と対象者のマイナンバーが分かるもの
• 手続きに来られる方の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など顔写真付公的身分証明書）
• 領収書（住民税非課税世帯の方で過去12か月の入院日数が90日を超える場合のみ。）

代理人が申請される場合

• 上記の持ち物
• 委任状（下記よりダウンロードし、記入は世帯主本人が行ってください。）
  ※代理人とは 世帯主と同一世帯に属する国民健康保険未加入者（世帯主・配偶者を除く）や、世帯主と世帯が別である方

申請方法

窓口で申請する場合

申請に必要なもの（前述）を持って、下記の場所で申請をしてください。

• かほく市保険医療課（かほく市役所内）
• 高松サービスセンター（高松産業文化センター内）
• 七塚サービスセンター（七塚健康福祉センター内）

郵送で申請する場合

申請書をダウンロード・記入し、必要書類を添えて、かほく市保険医療課宛に郵送してください。

必要書類

• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（下記からダウンロード）
• 限度額適用認定証が必要な方の国民健康保険被保険者証のコピー
• 世帯主の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）のコピー
• 世帯主と対象者のマイナンバーを確認できるもの
• 領収書（住民税非課税世帯の方で過去12か月の入院日数が90日を超える場合のみ。）
  （代理人が申請する場合は以下の書類も添えてください。）
• 委任状
• 代理人の本人確認書類のコピー

※郵送での申請について不明な点がある場合は、保険医療課までお問い合わせください。

発行期日

申請した月の1日

※郵送での申請の場合は、市役所に届いた日が属する月の1日

有効期限

毎年7月31日まで

※年度途中で70歳・75歳になられる方は、有効期限が短い場合があります。

注意事項

世帯主が保険税を滞納していると、限度額適用認定証の交付を受けられない場合があります。

所得が未申告だと自己負担限度額が高くなる場合があります。

限度額適用認定証は更新手続きが必要です。7月31日の有効期限が切れた後も限度額適用認定証が必要な場合は、更新手続きを行ってください（更新方法は申請時と同様）。